Tromboza dubokih vena ekstremiteta

Tromboze predstavljaju jedan od vodećih uzroka morbiditeta i mortaliteta u savremenom svetu. Smatra se da oko 70% ljudi u razvijenim zapadnim zemljama umire od direktnih i/ili indirektnih posledica tromboza. Sveukupna godišnja incidenca venske tromboze je više od 1:1000. Retka je u pedijatrijskoj populaciji sa učestalošću od 1:100 000 i frekvenca se povećava sa godinama starosti. Tromboza se deli u dve osnovne grupe bolesti: venski tromboembolizam (VTE) i arterijska okluzivna bolest s aterosklerozom. Procenjuje se da na godišnjem nivou broj umrlih od posledica tromboze dubokih vena u Evropskoj uniji iznosi 543.454 , što je više nego duplo od ukupnog broja umrlih od AIDS-a (5.860), karcinoma dojke (86.831), karcinoma prostate (63.636) i žrtava saobraćajnih nesreća (53.599).

Tromboza je bolest krvnih sudova koja predstavlja zaživotno stvaranje krvnog ugruška (tromba) u venama i/ili arterijama, nastaje zbog različitih međusobnih delovanja stečenih i genetičkih faktora rizika. Etiopatogeneza tromboze definisana je još 1856. godine. Venska oboljenja spadaju u grupu najmasovnijih oboljenja savremenog čoveka. Javljaju se u svim podnebljima, u svim populacijana i svim životnim dobima, a češća su kod žena. Mogu imati akutni (tromboza dubokih vena-TDV, površinski tromboflebitis-STF, plućne embolije -PE) ili hronični tok, hronična venska insuficijencija (posttrombotski sindrom, dermatofleboskleroza, venski ulkusi). Predpostavlja se da je 50% svih venskih tromboza posledica trombofilija.

Dijagnostikovanje trombofilije posebno je značajno u prevenciji i lečenju tromboze dubokih vena. Pacijente sa trombofilijom treba pažljivo pratiti u toku imobilizacije, medicinskih, hirurških ili opstetričkih intervencija. Treba ih zaštititi antikoagulantnom terapijom ili supstitucijom (koncentrat antitrombina III (AT) ili protein C(PC)) u svim situacijama kada se očekuje povećan rizik za venski tromboembolizam (VTE). Uprkos razvoju i napretku medicine, do danas još uvek nisu poznati i praktično primenljivi validni skrining testovi na trombofiliju, već se za dijagnostiku trombofilija koriste tzv. trombofilija „panel“. Trombofilija se, u više od 90% trombotičkih epizoda, klinički ispoljava kao duboka venska tromboza (TDV) donjih ekstremiteta, udružena s plućnom embolijom ili bez nje. U manje od 5% trombofilija se klinički ispoljava kao tromboza mezenterijskih i moždanih vena. Kod arterijskih tromboza najčešće kliničke manifestacije udružene sa trombofilijom su ishemijska bolest srca, ishemijski cerebrovaskularni insulti i tromboze perifernih arterija. Kod dece se protrombotički događaji u 20-50% slučajeva manifestuju kao arterijsko-ishemijski moždani udar (CVI), a u 33-99% kao sinovenska tromboza (SVT).

Bolesti vena najčešće se lokalizuju na venama donjih ekstremiteta i to distalno (popliteokruralna) ili proksimalno (femoroilijakalna) regija.
Najznačajniji faktori rizika za nastanak akutnog venskog tromboembolizma su: godine starosti, velike hirurške operacije, traume, stanja hiperkoagulabilnosti, maligniteti, pozitivna porodična anamneza, imobilizacija, duga putovanja, prisustvo centralnog venskog katetera; kod žena trudnoća, oralni kontraceptivi, hormonska terapija itd. Najveći rizik za nastanak postoperativnih venskih tromboembolija imaju bolesnici sa multiplim faktorima rizika, posebno nakon operacija ugradnje veštačkog kuka/kolena i/ili sa frakturama kuka, velikim traumama ili povredama kičmene moždine.

Tromboflebitis natkolenog dela vene safene magne (VSM-površinski venski sistem) može dovesti do embolizacije kod 10% hospitalizovanih pacijenata. Klinički nalaz je karakterističan. Manifestuje se trakastim zapaljenjem kože sa okolnim eritemom i edemom, a ultrazvučni nalaz često pokazuje proksimalniju propagaciju trombotičnog procesa.

Tromboza dubokih vena (TDV) se godišnje u Evropi i SAD-u javlja kod oko 50-160 ljudi u populaciji od 100.000, dok potencijalno fatalna plućna embolija (PE) nastaje u oko 0,06% populacije. U SAD-u godišnje se registruje oko 275.000 novih slučajeva venskog tromboembolizma (VTE). Venska oboljenja se češće javljaju kod žena nego kod muškaraca i taj odnos se kreće od 6 : 1 do 3 : 2 u različitim populacijama. Prema podacima VCP (,,Vein consult program’’, sproveden 2011. pod okriljem International Union of Phlebology) u Srbiji taj odnos iznosi 5 : 2.
Inicijalna akutna tromboza dubokih vena najčešće nastaje u sinusima solealnog mišića. Kod 80% pacijenata ne dolazi do propagacije ili embolizacije već dolazi do spontane lize tromba ili rekanalizacije, ali u 5%slučajeva potkolena flebotromboza ipak može dovesti do embolizacije.

Znatno ređe (2%–10%) TDV je lokalizovana u drugim dubokim venama (gornji ekstremiteti, cerebralni sinusi, retina, mezenterijum) (61,10). Tromboza dubokih vena ruku retko nastaje i najčešće je posledica preteranog fizičkog napora. Duboka venska tromboza (TDV) se manifestuje nekarakterističnim znacima zastoja (otok, bol, osećaj težine i napetosti) u zahvaćenom ekstremitetu. Bol se pogoršava pri dorzalnoj fleksiji stopala (Homansov znak) ili pri pasivnom statičkom opterećenju, ali ovi znaci nisu specifični za TDV. Međutim, TDV može biti i asimptomatska-inicijalno, naročito kod potkolene lokalizacije (40%–70%). Diferencijalno dijagnostički dolazi u obzir prisustvo drugih oboljenja (erizipel, zapaljenski proces, maligni tumor, rupture Beckerove ciste, zastojna srčana bolest,trombozirane aneurizme poplitealne arterije itd.)

erizipel

kardijalni_edem

aneurizma_poplitealne_arterije

Erizipel

Kardijalni edem (potkolenice, stopala) kod srčane insuficijencije

Aneurizma poplitealne arterije

Sigurna dijagnoza duboke venske tromboze utvrđuje se pomoću kolor dopler ultrazvuka. Kolor Doppler pregled je bezbolna, neinvazivna metoda pregleda. Lako se izvodi i po potrebi se može ponavljati.

Normalna kriva protoka arterije i vene

normalan_protok_arterije-vene_cw-doppler

normalan_protok_arterije-vene_duplex-sken

CW doppler

Dupleks sken

normalan_nalaz_usca_glavne_povrsne_vene_vsm_u_duboki_venski_sistem

Normalan nalaz ušća glavne površne vene (VSM) u duboki venski sistem

Kolor dopler ultrazvučni pregled ima visoku senzitivnost i specifičnost (preko 95%) kod proksimalnih TDV donjih ekstremiteta, dok je kod distalnih kruralnih TDV, njena senzitivnost je i dalje visoka, ali je specifičnost oko 50%. Kolor dopler ultrazvuk ima preciznu detekciju ≥90% za femoropoplitealne flebotromboze i raspon od 50% do 90% za detekciju venskih tromboza lista potkolenice. Kolor dopler ultrazvučni nalaz za detekciju TDV gornjih ekstremiteta ima senzitivnost 78–100% i specifičnost 82–100%.Ultrasonografski skrining visokorizičnih pacijenata se ne radi, već pregled pacijenata koji imaju simptome tromboze dubokih vena ili plućne embolije, kao najčešće komplikacije TDV.

Color doppler ultrazvuk

color_doppler_ultrazvuk

color_doppler_ultrazvuk-varikozno_izmenjena_površna_vena_noge

Crvenom bojom prikazan je tok venske krvi u v. femoralis comunis, dok je plavom bojom prikazan reverzni protok kroz insuficijentno safeno-femoralno ušće u v. saphenu magnu

Varikozno izmenjena površna vena noge

Ukoliko kolor dopler ultrazvuk ne da jasan nalaz, treba posegnuti za drugim dijagnostičkim metodama. D-dimer je postao test izbora u hitnoj dijagnostici pacijenata sa sumnjom na trombozu dubokih vena i plućnu emboliju. D-dimer se pokazao kao koristan skrining test prve linije, ali samo u slučaju isključivanja TDV kod pacijenata sa niskim ili umerenim rizikom. D-dimer nije specifičan za trombozu, ali negativan nalaz isključuje postojanje TDV. D-dimer predstavlja marker hiperkoagulabilnosti in vivo, tako da se povećane vrednosti D-dimera očekuju i u svim inflamatornim procesima sa ekstravaskularnim depozitima fibrina, DIK-u, malignitetu, sepsi, preeklampsiji, tokom i neposredno nakon hirurških zahvata itd. NMR (venografija) ima visoku senzitivnost i specifičnost, ali se primenjuje samo u selektiranim stanjima.

Primarna profilaksa TDV postiže se različitim tromboprofilaktičkim sredstvima:

  1. mehanička sredstva, kojima se postiže redukcija venske staze i pospešuje venska drenaža (rano aktiviranje bolesnika nakon hiruških i/ili obstetričkih intervencija, elevacija donjih ekstremiteta, graduisana kompresivna bandaža – GKB, intermitentna pneumatska kompresija – IPK itd.). Ovi metodi profilakse indikovani su kod bolesnika sa visokim rizikom od krvarenja. Primena aspirina ne može se smatrati profilaksom TDV.
  2. farmakološka sredstva, kojima se smanjuje koagulabilnost krvi:standardni heparini, niskomolekularni heparini i peroralni antikoagulansi.Trombolitička terapija ima za cilj da u potpunosti lizira koagulum. Trombolitici se primenjuju sistemski (i.v. infuzije), ali sve češće lokalno (kateterom usmerena tromboliza). Trombolitike treba primenjivati kod svežih tromboza (starih do 48 sati).
  3. Povećanje osetljivosti koaguluma na fibrinolizu postiže se primenom dekstrana i drugih agenasa. Dekstran smanjuje adhezivnost trombocita i inhibira agregaciju trombocita, redukuje koncentraciju VIII faktora koagulacije (von Willebrandov faktor) u plazmi i deluje kao ekspander volumena krvne plazme, povećavajući protok krvi i smanjujući vensku stazu. Efikasnim su se pokazale male doze dekstrana. Postojanje trombofilije ima direktan uticaj na dužinu lečenja bolesnika sa TDV. Lečenje prve TDV kod bolesnika bez trombofilije može trajati 3–6 meseci, a plućne embolije 6–12 meseci.

dr Katarina Gavranović