Lajmska bolest

Lajmska bolest je multisistemska infektivna bolest izazvana Borreliom burgdorferi. Mogu biti zahvaćeni svi organi, a najčešće koža, nervi sistem, zglobovi i srce.

Za Lajmsku bolest se u Evropi znalo još pre sto godina, ali je tek 1974. godine prvi put zvanično opisana u oblasti Lajm, američke države Konektikat povodom epidemične pojave juvinalnog artritisa, a 1981. Burgdorfer je iz krpelja izolovao spiralno uvijen, pokretan mikroorganizam koji pripada rodu Borrelia, odnosno porodici Spirohetacea. U Srbiji je prvi slučaj zabeležen 1987.
U Evropi i SAD bolest izazivaju najmanje tri srodne vrste borelija:

• Borrelia burgdorferi sensu stricto,
• Borrelia gariniii i Borrelia afzelii.
• Bolest prenose krpelji iz roda Ixodesricinus/persulcatus.

U Evropi je glavni vektor Ixodesricinus.

Prema podacima istraživanja i praćenja Instituta za javno zdravlje „Dr Milan Jovanović – Batut“, na području Beograda, procenat zaraženih krpelja u poslednjih nekoliko godina je oko 25%, a na području Srbije se godišnje u proseku prijavi oko 800 obolelih od lajmske bolesti u svim starosnim kategorijama.

Krpelji su paraziti koji se hrane krvlju životinja i čoveka. Nalaze u prirodi, na zelenim površinama koje im omogućavaju dovoljno vlažnosti i senovitosti. Borave na vlatima trave, granama i listovima zelenog rastinja do visine 1 metra. Najaktivniji su u periodu hranjenja, koji na našima prostorima traje od početka proleća do kasne jeseni.

Zaraženi krpelji u toku hranjenja mogu da prenesu infekciju na čoveka. Posle uboda krpelja i inokulacije B. burgdorferi u kožu, one se mogu širiti lokalno u koži ili putem krvi i limfe po telu. Ulaskom u krv dolazi do diseminacije borelija, tokom koje mogu zahvatiti razne organe, a pre svega oneprema kojima pokazuju tropizam kao što su centralninervni sitem, zglobovi, srce i koža.

Bolest se najčešće razvija kroz tri stadijuma.Prva dva stadijuma odgovaraju ranoj, a trećistadijum kasnoj infekciji.Stadijumi bolesti se mogu preklapati. Većina bolesnika ne prolazi kroz sve stadijume, a do serokonverzije može doći i kod asimptomatskih osoba .

1. stadijum ( lokalizovani eritema migrans) – Posle uboda krpelja i inokulacije borelija u kožuuzročnik se širi lokalno i u 60 do 80% bolesnika nastajeerythema migrans, koji može biti praćen temperaturomi /ili regionalnim limfadenitisom. Crvenilo se širi centrifugalno, može biti homogeno ili prstenasto sa središnjim bledilom, dostižući prosečno 15 cm uprečniku. Erythema migrans obično bledi i nestaje tokom 3 do 4 nedelje, a u nelečenih bolesnika može se održavati i do 14 meseci. Antibiotska terapija običnoskraćuje trajanje eritema i u značajnoj meri prevenira kasne manifestacije bolesti.
2. stadijum ( diseminovana infekcija) – Već nekoliko dana ili nedelja posle uboda krpelja borlije se mogu proširiti po celom organizmu.Diseminovana infekcija je često povezana s karakterističnim simptomima na koži, nervnom i mišićnokoštanom sistemu.Od neuroloških manifestacija najčešće se javljaju limfocitni meningitis, meningo-radikuloneuritis (Bannwarthov sindrom), kranijalni neuritis, a znatno ređe encefalitis, mijelitis i cerebralni vasculitis. Kao najčešća neurološka manifestacija javlja Bannwarthov sindrom, koga čini trijas: limfocitni meningitis, Bellova paraliza i radikulopatija sa jakim, povremeno iridirajućim ili migratornim bolovima. Kardijalne manifestacije se javljaju kod 4-8% bolesnika sa Lajmskom boreliozom Najčešće se sreće poremećaj srčanog ritma(blok prvog stepena, Wenckebachova periodika ili, retko blok treće stepena).Kod izolovanih slučajeva opisan je i akutni mioperikarditis i perikarditis. U kliničkoj praksi posebne probleme zadaje tzv.post lajm sindrom. Bolesnici se žale na povremene artralgije, mijalgije, bolove u vratu, glavobolju i umor.Ove tegobe po pravilu spontano prolaze za manje od 6 meseci.
3. stadijum (perzistentna infekcija) – U ovom stadijmu bolesti se može javiti hronični progresivni artritis koji je definisan trajanjem dužim od godinu dana. Zahvaćen je jedan ili nekoliko zglobova. Najbolje definisana kasna neurološka manifestacija Lajmske bolesti je progresivni encefalitis. Za razliku od Bonnwarthovog sindroma, progresivni encefalomijelitis se ne povlači spontano. Javljaju se problemi sa pamćenjem, depresija, glavobolja, dezorganizovanost.Kožna manifestacija karakteristična za treći stadijumje Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA).Obično se javlja kod starijih osoba asimetrično na distalnim delovima ekstemiteta. U početku se javljaju plavkasto-crvenkaste promene i otok kože koji može trajati godinama, a kasnije dolazi do atrofije kože i potkožnog tkiva.Klinička dijagnoza se potvrđuje biopsijom kože iz koje se može izolovati B. burgdorferi, ponekad i posle 10 godina od početka bolesti.

Postoji sumnja da B. burgdorferi može izazvati oštećenje ploda, mada to nije egzaktno dokazano. Preporučuje se za sve oblike lajamske bolesti kod trudnica parenteralno lečenje ceftriaksonom, mada ne postoji opšti stav o terapiji trudnica.

Dijagnoza Lajmske borelioze postavlja se na osnovu kliničkih manfestacija, epidemioloških podataka (ubod krpelja) i seroloških analiza. Definitivna dijagnoza se može postaviti jedino kultivisanjem B. burgdorferi, što najčešće uspeva kod eritema migrans, dok se iz likvora i sinovijalne tečnosti ređe može kultivisati. Specifična IgM antitela se javljau između 2. i 4 nedelje posle primarne infekcije, maksimalan titar dostižu između 3. i 6. nedelje, a zatim titar postepeno opada. Specifična IgG antitela se mogu detektovati 6 do 8 nedelja posle infekcije i mogu ostati detektabilna duži vremenski period, čak i doživotno. Značajno je istaći da nivo IgG, a manjim delom i IgM antitela može ostati duže vremena povišen, bez obzira na primenjenu antibiotsku terapiju.

Lečenje Lajmske borelioze zavisi, pre svega, od stadijuma bolesti. U prvom stadijumu (erythema migrans) bolest se leči ororalno antiboticima, dok se za reaumatske i neurološke manifestacije preporučuje parenteralna primena antibiotika. Za ranu Lajmsku bolest preporučuje se azitromicin i to za odrasle prvi dan 1000 mg, a zatim 4 dana po 500 mg. Deci se daje 20 mg/kg tt, tokom 3 dana u obliku sirupa ili tableta. Kao alternativa, odraslima se mogu davati i doksiciklin (2×100 mg/dan), amoksicilin (4×500 mg/dan) ili cefuroskim (2×500 mg/dan) tokom 14 do 21 dan. Za lečenje neuroloških manifestacija borelioze, najčešće se primenjuje ceftriakson (2 gr dnevno tokom 2 do 4 nedelje). Kao alternativa, može se koristiti i cefotaksim (3 x 2 gr na dan) ili kristalni penicilin (4 x 5 mil. i.j. i.v. 20-30 dana). Za reumatske manifestacije, najčešće se preoručuje doksiciklin (2 x 100 mg) ili amoksicilin (3-4 x 500 mg) 30 do 60 dana, mada se mogu primeniti i ceftriakson (2 gr dnevno) ili kristalni penicilin (20 mil. i.j. u 4 dnevne doze) tokom 14-30 dana. Konačno, za le~enje lajmskog karditisa koristi se ceftriakoson (2 gr dnevno) ili doksiciklin (200 mg/dan), tokom 2-4 nedelje. Terapijski odgovor je najbolji kada se sa lečenjem započne u ranoj fazi bolesti. U kasnijim fazama Lajmske bolesti lečenje je takođe delotvorno, ali je oporavak bolesnika znatno duži. Većina obolelih na kraju se oporavi uz minimalne rezidualne deficite ili bez njih. Iako se Lajamska bolest može lečiti prevencija je najbolja zaštita. Danas u SAD postoji vakcina za prevenciju Lajmske bolesti. Primenjuje se u tri doze 0, 1. i 12. meseca, s tim što treću dozu treba dati u aprilu, tako da vakcinisana osoba maksimalni titar antitela postigne za vreme letnje sezone.

Infekcija se može izbeći sprovođenjem jednostavnih mera:

1. Biti svestan tipičnih staništa krpelja (područja vegetacije, šume)
2.  Sprečiti ubod krpelja – repelenti/akaricidi, (posebno DEET, autan ili permetrin) štite više sati protiv uboda krpelja
3. Nošenje svetle odeće koja pokriva ruke i noge, uvučene pantalone u čarape pomažu da otkrijemo krpelje pre nego što se zakače
4. Pažljivo pregledajte sebe i svoju decu tokom boravka u prirodi, a obavezno na kraju dana. Budite svesni da krpelje možete doneti na svojoj odeći ili na kućnim
   ljubimcima
5. Odmah odstraniti krpelja sa kože. Rizik od infekcije se povećava što se kasnije skine sa kože (duže od 24 sata). Savetuje se pregledati kožu svaka 2 sata pri boravku u prirodi, da krpelj ne bi ostao neprimećen po nekoliko dana.

Ukoliko je pri inspekciji kože primećeno da je krpelj ušao rilicom u kožu, treba preduzeti mere koje smanjuju rizik od prenošenja infekcije sa eventualno zaraženog krpelja. Krpelja ukloniti pravilno: bez prethodnog mazanja krpelja sredstvima koji ga ošamućuju , ali i navode na povraćanje.

Postoji više metoda vađenja krpelja:

Metod sa pincetom – zahteva upotrebu pincete sa proširenim vrhom, kojom se krpelj čvrsto obuhvati tik uz kožu i odvrće suprotno od kazaljke na satu. Za ovu metodu se ne preporučuje upotreba peana jer zatupasti vrhovi peana stiskaju celo telo krpelja i povećavaju rizik od istiskivanja sadržaja digestivnog trakta u krvotok pacijenta. Ako nemate pincetu, uzmite konac bolje nego da ostavite krpelja u koži. Zavežite omču oko usnog dela krpelja što bliže koži i onda polako povucite na gore.

Metod sa sapunom – podrazumeva upotrebu manjeg komada nakvašenog sapuna, kojim se prelazi kružnim pokretima po koži oko krpelja, suprotno od kazaljke na satu; postupak treba da traje nekoliko minuta, dok krpelj sam ne izadje. Nakon vadjenja krpelja nije potrebna antitetanusna zaštita niti preventivna primena antibiotika. Mesto uboda treba ambulantno pratiti narednih mesec dana i ukoliko se počne javljati crvenilo koje se širi i/ili regionalni otok limfnih žlezda, i/ili opšti znaci infekcije pacijenta uputiti infektologu koji odredjuje šemu lečenja i seroloških pretraga.

dr Katarina Gavranović